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In rete con SAFFO per smascherare la fibrillazione silente

Dalla rete delle neurocardiologie italiane a uno studio italiano per individuare i fattori di rischio cardiovascolare che espongono i pazienti che hanno avuto un ictus al rischio, nel corso degli anni, di fibrillazione atriale e quindi di recidiva di ictus. Ne parliamo con Stefano Strano dell’Area Cuore-Cervello dell’AIAC, madrina del trial SAFFO in progress.

Il NEJM ha recentemente pubblicato lo studio CRYSTAL AF sull’importanza del monitoraggio ECG remoto con loop recorder impiantabile per identificare la fibrillazione atriale (AF) silente nei pazienti che hanno avuto un primo episodio di ictus criptogenetico. Quale sarà il valore aggiunto dello studio italiano SAFFO (Silent Atrial Fibrillation aFter strOKe) in corso di realizzazione?

Lo studio CRYSTAL AF ha arruolato pazienti con ictus ischemico o TIA classificato come criptogenetico. Nel corso dei primi sei mesi di follow-up il loop recorder impiantabile ha rilevato la FA nell’8,9% dei casi rispetto all’1,4% dei pazienti sottoposti a follow-up convenzionale. Gli autori affermano che la FA di nuova diagnosi non necessariamente ha un rapporto causale con il primo ictus, perché anche nei pazienti con FA già nota non tutti gli ictus ischemici sono conseguenti a questa aritmia. Io credo piuttosto che la FA di nuova diagnosi nei pazienti con ictus ischemico, potrebbe essere più legata a un possibile evento ricorrente che all’index stroke, in particolare se il periodo di latenza tra il primo ictus e la diagnosi di FA è lungo. Il nostro studio SAFFO muove dall’osservazione che in una sottoanalisi dello studio PRoFESS, nei pazienti con ictus indice da causa indeterminata, comprendente gli eventi criptogenetici, il 10% delle ricorrenze ictali erano di tipo cardioembolico. Nello stesso studio, i pazienti con ictus aterotrombotico o lacunare hanno avuto una recidiva di tipo cardioembolico nel 6% e nel 4,5% dei casi rispettivamente. L’ipotesi è che l’impatto dei fattori di rischio cardiovascolare esponga questi pazienti al rischio di FA nel corso degli anni successivi, quindi influenzando l’incidenza di recidiva di ictus. L’obiettivo dello studio SAFFO è proprio quello di verificare questa ipotesi, randomizzando i pazienti con un primo stroke aterotrombotico o lacunare ad effettuare un monitoraggio ECG prolungato con ICM oppure a sottoporsi al normale follow-up standard. In sintesi, il paziente con ictus ischemico ha una malattia vascolare complessa ed è plausibile che possa sviluppare nel tempo una AF non solo clinicamente evidente ma anche e più spesso silente. Identificare tali eventi potrebbe portare a modificare la terapia di prevenzione secondaria e migliorare l’outcome di molti pazienti colpiti da ictus ischemico.

Qual è il disegno dello studio?

Il trial SAFFO è uno studio prospettico, multicentrico, randomizzato, controllato, in aperto con valutazione in cieco degli esiti clinici (PROBE). Verranno complessivamente arruolati 424 pazienti. L’obiettivo primario è quello di valutare se l’incidenza di FA, intesa come primo episodio di FA parossistica (silente o sintomatica) rilevato con loop recorder impiantabile durante i primi 12 mesi di osservazione, sia più elevata rispetto a quella rilevata al follow-up con monitoraggio standard nello stesso periodo di tempo in pazienti con primo ictus ischemico non cardioembolico senza precedente storia di FA. L’end point primario è l’incidenza di nuova diagnosi di FA definita al momento del primo episodio (silente o sintomatico) rilevato con loop recorder impiantabile o monitoraggio standard. Il periodo di follow-up complessivo sarà di 36 mesi per il raggiungimento degli obiettivi secondari che includono analisi esploratorie sull’incidenza di recidiva dei diversi sottotipi di ictus ischemico e sulla riduzione del rischio di ictus e mortalità per tutte le cause con l’utilizzo della terapia anticoagulante orale (ACO) implementata sulla base della rilevazione fatta tramite ILR di episodi di FA clinicamente significativi. I Centri partecipanti allo studio saranno stroke unit certificate associate a unità cardio-aritmologiche presenti nello stesso ospedale (Rete Italiana delle Neurocardiologie).

Lo studio RE-SPECT ESUS ™ indagherà l'efficacia e la sicurezza di dabigatran etexilato nei pazienti con un primo Ictus di origine embolica con fonte sconosciuta (ESUS).
Lo studio RE-SPECT ESUS ™ indagherà l’efficacia e la sicurezza di dabigatran etexilato nei pazienti con un primo Ictus di origine embolica con fonte sconosciuta (ESUS).

Quali i punti di forza e i punti di debolezza?

Un punto di forza è il reclutamento dei pazienti che avverrà esclusivamente nelle strutture dell’emergenza che sono ad oggi deputate alla cura riperfusiva dell’ictus ischemico acuto. A mio giudizio è un aspetto dello studio che ha una grande rilevanza nei confronti della trasferibilità dei risultati del trial SAFFO nella pratica clinica. Infatti, la prevenzione secondaria dell’ictus ischemico deve iniziare sin dalla fase acuta in conseguenza di un’accurata valutazione diagnostico-terapeutica “integrata”. Ciò avviene quando il neurologo vascolare e il cardiologo interagiscono sul paziente in occasione dell’evento acuto, secondo percorsi clinici condivisi. A tutt’oggi non conosciamo la reale incidenza della FA nei pazienti sopravvissuti a un primo ictus ischemico e quindi quali tra questi pazienti hanno le maggiori probabilità di incorrere in questa aritmia e di beneficiarsi di strategie di prevenzione secondaria più mirate ed efficaci. Avremmo senz’altro preferito che lo studio SAFFO potesse già fornirci la misura dell’effettivo impatto clinico di un primo episodio di FA parossistica sulle recidive di ictus mentre potremo ottenere soltanto delle indicazioni dall’analisi dei pazienti che avranno iniziato una terapia anticoagulante orale guidata dal loop recorder. La valutazione del beneficio dei farmaci anticoagulanti iniziati a seguito dell’identificazione di un nuovo episodio di FA parossistica è un obiettivo secondario dello studio SAFFO anche se il campione avrà una potenza sufficiente a fornire indicazioni di tendenza in ragione della modifica terapeutica. Ritengo tuttavia che allo stato attuale delle conoscenze non si potesse prescindere dalla dimostrazione che la FA incide in misura significativa anche nei pazienti con ictus ischemico già classificato come di tipo lacunare o aterotrombotico, prima di intraprendere uno studio di intervento con farmaco.

La FA subclinica è un fattore di rischio modificabile delle recidive di ictus. La disponibilità di registrazione elettrocardiografiche continue porterà sempre più il collega a individuare pazienti con episodi di FA silente. Cosa fare in questi casi? Quale scelte terapeutiche optare?

Come ho detto, dobbiamo prima conoscere esattamente qual è la reale incidenza della FA silente nel paziente post-ictale ed il profilo clinico dei pazienti che si beneficeranno di un impianto di loop recorder. In altre parole, quando l’utilizzo di questa tecnica invasiva di monitoraggio è appropriata nei pazienti con ictus indipendentemente dal tipo etiologico e non soltanto nei criptogenici. L’utilizzo dell’anticoagulante orale in rapporto al punteggio di rischio CHA2DS2-VASc dopo una prima diagnosi di FA parossistica è ormai ampiamente entrato nella pratica clinica del cardiologo ma non è tutto così chiaro. Si può dire con una battuta che con questi dispositivi di monitoraggio ECG, la FA “più la cerchi e più la trovi” ma non abbiamo ancora certezze su quale possa essere definito l’episodio clinicamente rilevante o se la FA connoti un paziente con un alto profilo di rischio tromboembolico indipendente dal burden di FA. Sappiamo inoltre che non è sempre identificabile uno stretto rapporto temporale tra FA parossistica ed evento acuto ictale. Il mio parere è che oggi dobbiamo senz’altro agire in stretta osservanza delle linee guida ma sarà necessario avere nuovi studi che dimostrino il beneficio delle terapie anticoagulanti orali guidate dal loop recorder sulla riduzione delle recidive di ictus ischemico nei pazienti con un primo ictus aterotrombotico o lacunare. Avremmo anche bisogno di nuovi studi di confronto tra farmaci antiaggreganti e nuovi anticoagulanti nei pazienti con ictus aterotrombotico senza precedente evidenza di FA. Infatti, il concetto ormai chiaro è che solo nel 50% dei casi la recidiva ictale è dello stesso tipo etiologico del primo ictus ischemico. Questo è un concetto che sempre più dovrà guidare le nostre modalità di gestione clinica del paziente cerebrovascolare.

Come si inserisce lo studio SAFFO nelle attività dell’Area Interazioni Cuore-Cervello dell’AIAC? 

Lo studio SAFFO è basato sulla rete delle neurocardiologie italiane sotto l’egida di AIAC per iniziativa dell’Area Interazioni Cuore-Cervello. La rete delle neurocardiologie a sua volta è un prodotto del lavoro dell’Area, nata con l’intento di promuovere – sul territorio nazionale – la formazione di gruppi di collaborazione specialistica in ambito neurovascolare e cardio-aritmologico nelle strutture sanitarie che sono sede di Stroke Unit abilitate alla cura riperfusiva dell’ictus cerebrale. L’Area è, infatti, già costituita al suo interno non solo da aritmologi ma anche da cardiologi clinici e neurologi vascolari per raggiungere l’obiettivo principale della crescita culturale che si ottiene solo con il confronto e ampliando l’orizzonte delle rispettive discipline di appartenenza. Quale occasione migliore per iniziare questo percorso se non quella di uno studio clinico in tema di prevenzione secondaria dell’ictus cardioembolico?

 

Stefano StranoStefano Strano
Policlinico Umberto I, Sapienza Università di Roma
Area Cuore-Cervello dell’AIAC

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