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Pacemaker? L'appropriatezza della scelta

Intervista a Matteo Ziacchi, Cardiologia, Policlinoc S. Orsola-Malpighi, Università di Bologna, Area Giovani AIAC.

Dott. Ziacchi, avete recentemente pubblicato sulla rivista Europace un interessante articolo dal titolo “Clinically guided pacemaker choice and setting: pacemaker expert programming study” (1).

Innanzitutto vorrei ringraziare i miei colleghi che hanno contribuito alla stesura del lavoro. Mi preme sottolineare che il nostro studio ha come ipotesi di partenza il fatto che l’appropriatezza della scelta di un dispositivo e della sua programmazione si basi su tre principi: la sicurezza per il paziente, la possibilità di programmazione che riproduca una condizione il più fisiologica possibile e, infine, la maggiore longevità. Inoltre, vorrei evidenziare che lo studio è stato condotto su una popolazione a cui è stato impiantato il dispositivo prima dell’uscita delle ultime linee guida sull’impianto dei pacemaker, che sicuramente hanno migliorato la situazione.

A cosa imputate le scelte inappropriate del tipo di pacemaker che sono state documentate dallo studio? Quanto è importante il limite dato da gare non aggiornate? 

Ritengo vi sia un concorso di colpe che hanno portato ad un numero così elevato di scelte inappropriate del dispositivo. La prima è una scarsa presenza in letteratura di validazioni di algoritmi in termini di outcome clinici. Vi sono infatti molti studi che ne valutano sicurezza ed efficacia dal punto di vista tecnico, ma meno l’efficacia in termini di outcome clinici. Seconda causa è il mismatch che si è generato tra competenza medica e innovazione tecnologica. I moderni dispositivi permettono infatti una gestione anche clinica del paziente ma spesso i medici, non sapendolo, non utilizzano la tecnologia in maniera adeguata. Terzo motivo è la presenza di gare di aggiudicazione del prodotto ormai datate, spesso non fatte partendo da capitolati che dovrebbero soddisfare diversi contesti clinici ma piuttosto da specifiche tecniche e con una importante componente economica che guida la scelta. In ultimo, l’enorme eterogeneità di prodotti disponibili sul territorio in relazione appunto alle numerose gare.

La gara nazionale migliorerebbe le cose?

La gara nazionale non eliminerà tutti questi problemi ma, se adeguatamente condotta, potrà migliorare l’attuale situazione e porre le basi per affrontare anche le rimanenti problematiche. L’uniformità di azione, in questo contesto come in altri, potrebbe portare a un miglioramento dell’operato ma anche, se non correttamente gestita, ad un livellamento verso il basso con conseguente peggioramento. Pertanto, è cruciale che le persone coinvolte lavorino in maniera coesa e con il fine ultimo di migliorare gli outcome clinici per il paziente.

Dal vostro studio si evince che circa un quarto dei pazienti non ha una programmazione appropriata del pacemaker: come ottimizzare la scelta personalizzata del pacemaker al paziente? Come soluzione proponete una automatizzazione della scelta da parte del dispositivo: questo non rischia di creare nuovi problemi come a volte capita quando si utilizzano algoritmi che non si conoscono nel dettaglio?

È proprio la risoluzione del problema evidenziato il punto chiave che dobbiamo affrontare. Innanzitutto i dispositivi sono ormai entrati nella pratica clinica quotidiana, quindi non è più accettabile che solo gli addetti al settore sappiano controllare un device. Qualsiasi cardiologo in urgenza deve perlomeno saper interrogare un dispositivo e capire la problematica. Ovviamente non può essere richiesta a tutti i cardiologi una competenza sulla programmazione, ma la capacità di desumere dal dispositivo delle informazioni diagnostiche penso sia oggi auspicabile. Per fare questo è necessario un percorso formativo che inizi già nelle scuole di specialità per poi proseguire anche da specialisti e che coinvolga con finalità diverse sia chi diventerà specialista del settore sia chi invece occasionalmente si “scontrerà” con il mondo dei dispositivi. Rimane poi fondamentale la produzione di una letteratura scientifica che validi dal punto vista clinico i diversi algoritmi coinvolgendo anche i dispositivi considerati erroneamente “meno nobili” come i pacemaker. Spesso, infatti, dimentichiamo che il pacemaker rappresenta un salvavita con una dignità pari se non superiore a un defibrillatore e con un costo nettamente inferiore. La presenza di automatismi infine può aiutare nel ridurre gli “errori” di programmazione; un pacemaker potrebbe infatti tranquillamente “autoprogrammarsi” grazie alla capacità di sentire. Gli algoritmi sono ormai sicuri e molto raramente possono creare problemi al paziente, o per lo meno lo possono fare in maniera inferiore rispetto a quello che possono fare i medici. È ovvio che gli algoritmi vanno conosciuti ed eventualmente vanno modulati sul paziente e quindi – ancora una volta – l’importanza di un percorso formativo dedicato.

Quanto spesso avete riscontrato una programmazione “da scatola”?

Approssimativamente un paziente su tre aveva una programmazione da scatola che è un buon compromesso tra sicurezza ed efficacia per il paziente ma non è la programmazione ottimale in tutti i contesti clinici.

Qual è l’algoritmo che consigliate per promuovere il ritmo spontaneo in un paziente con blocco AV non persistente?

Questa è una domanda complessa. Considerando anche le attuali linee guida, personalmente ritengo che gli algoritmi migliori e adeguati nel promuovere un ritmo spontaneo siano tutti quelli che permettono anche il BAV II tipo 1 e quindi anche la mancata conduzione di una singola P. Gli algoritmi invece che ad ogni P fanno seguire comunque un QRS con intervallo AV, anche molto lungo, non promuovono completamente la conduzione spontanea soprattutto in pazienti con BAV I all’ECG di base. D’altro canto la domanda dovrebbe essere diversa: fino a che valori di intervallo AV conviene mantenere una conduzione spontanea? Ovvero fino a che valori di AV si genera un riempimento ventricolare sinistro adeguato senza rigurgito mitralico diastolico e nel caso quale modalità di stimolazione è più vantaggiosa? Ventricolare destra, sinistra o biventricolare? Domande a cui nessuno ha mai risposto in maniera chiara, anche perché non semplici, ma con cui prima o poi dovremo confrontarci.

Cosa può fare l’AIAC per migliorare la situazione?

Innanzitutto, l’AIAC può promuovere studi/registri per avere maggiori evidenze cliniche sui pacemaker. Nella stesura del manoscritto infatti ci siamo resi conto che davamo per assodate alcune programmazioni che in realtà, seppur di utilizzo comune, non hanno evidenze scientifiche. La prima è l’efficacia dell’attivazione della gestione automatica della cattura atriale nel prolungare la longevità dei dispositivi; fiumi di letteratura sono presenti per la gestione automatica della cattura ventricolare, ma non per quella atriale. La seconda è la presenza di evidenze cliniche forti su come programmare lower rate e upper tracking rate nei diversi contesti clinici. Inoltre l’AIAC potrebbe formulare sulla base delle linee guida per la stimolazione e dei maggiori studi clinici pubblicati, ulteriori linee guida sulla programmazione dei moderni pacemaker in relazione al contesto clinico che ha portato all’impianto. In ultimo, potrebbe proporre percorsi formativi per specializzandi e specialisti interessati all’impiantistica a integrazione del percorso proposto dall’EHRA e riconosciuti a livello europeo.

Bibliografia

1. Ziacchi M, Palmisano P, Ammendola E, et al. Clinically guided pacemaker choice and setting: pacemaker expert programming study. Europace 2016, 13 ottobre [Epub ahead of print]

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