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BLOCK HF a favore della stimolazione biventricolare

Nuove evidenze confermano la superiorità del pacing biventricolare al convenzionale pacing ventricolare destro in pazienti con blocco atrioventricolare, scompenso cardiaco lieve-moderato e disfunzione sistolica del ventricolo sinistro. I risultati dello studio BLOCK HF sul NEJM.

Generalmente i pazienti con blocco atrioventricolare sono candidati al pacing ventricolare destro, mentre la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) viene ristretta ai pazienti con bassa frazione di eiezione e con QRS largo. Tuttavia la stimolazione del solo ventricolo destro non è priva di rischi. È infatti ampiamente documentato che la dissincronia indotta dalla stimolazione apicale destra determina degli effetti emodinamici sfavorevoli che nei pazienti con blocco atrioventricolare con bassa frazione di eiezioni si traducono in un peggioramento della disfunzione del ventricolo sinistro. Precedenti studi hanno sollevato la possibilità che questi pazienti possano beneficiare di un pacing biventricolare con impianto di device CRT.

I nuovi risultati dello studio BLOCK HF multicentrico randomizzato prospettico, sponsorizzato da Medtronic, supportano l’estensione dei device CRT anche a questa classe di pazienti. Scopo dello studio è stato quello di verificare la superiorità del pacing biventricolare al convenzionale pacing ventricolare destro in pazienti con blocco atrioventricolare, scompenso cardiaco lieve-moderato e disfunzione sistolica del ventricolo sinistro. Come spiegano Anne Curtis e colleghi sul New England Journal of Medicine, la superiorità è stata misurata in termini di ridotta incidenza di visite d’urgenza post impianto, mortalità per qualsiasi causa e progressione dell’insufficienza cardiaca.

Lo studio

Dal dicembre 2003 al novembre 2011 sono stati arruolati 918 pazienti in 58 centri statunitensi e in 2 centri canadesi; 809 pazienti sono stati sottoposti a impianto di ICD e pacemaker e di questi sono stati randomizzati complessivamente 691 pazienti nei due bracci: 349 in quello del pacing biventricolare e 342 in quello del pacing del ventricolo destro.

L’outcome primario era composito e comprendeva il verificarsi del primo evento di mortalità improvvisa per qualsiasi causa, la terapia d’urgenza per scompenso cardiaco richiedente farmaci endovenosa, o un aumento maggiore o uguale del 15% dell’indice di volume finale sistolico del ventricolo sinistro.

Dopo un follow up di 37 mesi, eventi dell’outcome primario sono stati rilevati nel 55,6% di pazienti del braccio della stimolazione ventricolare destra e nel 45,8% di pazienti del braccio della stimolazione biventricolare. Inoltre, l’incidenza dell’outcome primario è risultata significativamente inferiore nel braccio della stimolazione biventricolare (HR 0,74, CI 0,60-0,90), con risultati simili nei sottogruppi di pazienti con pacemaker o ICD. Una superiorità significativa del pacing biventricolare è stata confermata escludendo nell’outcome primario l’aumento della frazione di eiezione che può rappresentare un evento sentinella; comunemente infatti a un incremento del LVESVI (left ventricular end-systolic volume index) segue lo sviluppo di un’insufficienza cardiaca che richiede un intervento terapeutico d’urgenza o il verificarsi di morte improvvisa.

Conclusioni

I risultati dello studio BLOCK HF confermano dunque la superiorità clinica della stimolazione biventricolare nei pazienti con blocco atrioventricolare e disfunzione sistolica ventricolare con sintomi di scompenso cardiaco di classe NYHA I, II o III.  Queste nuove evidenze ampliano l’indicazione per la stimolazione biventricolare in pazienti correttamente selezionati.

 

Bibliografia

Curtis AB, Worley SJ, Adamson FB, et al. Biventricular Pacing for Atrioventricular Block and Systolic Dysfunction for the Biventricular versus Right Ventricular Pacing in Heart Failure Patients with Atrioventricular Block (BLOCK HF) Trial Investigators. N Engl J Med 2013;  368: 1585-93 DOI: 10.1056/NEJMoa1210356

 

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