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Cardioversione e ablazione, stessi outcome per rivaroxaban e warfarin

Da un’analisi a posteriori dello studio ROCKET AF, pubblicata sul Journal of the American College of Cardiology, arrivano i primi dati sull’uso dell’inibitore diretto orale del fattore Xa, rivaroxaban, in pazienti sottoposti a cardioversione o ablazione.

In questo contesto si colloca il lavoro degli Autori che analizza, tra i pazienti dello studio ROCKET AF sottoposti a tali procedure di ripristino del ritmo sinusale, l’utilizzo di rivaroxaban in alternativa al warfarin e fornisce informazioni sugli outcome delle procedure.

Lo studio ROCKET AF

Lo studio, di tipo multicentrico, internazionale, a doppio cieco, dubble dummy e randomizzato ha evidenziato la stessa efficacia di warfarin nella prevenzione degli ictus (ischemici e emorragici) e dell’embolia sistemica con una significativa riduzione delle emorragie intracraniche e fatali nei pazienti con FA non valvolare e a moderato o alto rischio di ictus.

L’analisi post hoc

L’analisi a posteriori ha preso in considerazione i dati raccolti tra i pazienti (dei 14.264 arruolati nello studio ROCKET AF) che hanno richiesto, nei circa 2 anni di follow up mediano, una o più procedure di cardioversione elettrica (143 pazienti), cardioversione farmacologica (142 pazienti) o ablazione (79 pazienti). I pazienti, tutti con FA non valvolare e moderato o alto rischio di ictus, assumevano rivaroxaban (20 o 15 mg OD) o warfarin (INR 2,0–3,0).

Dai dati è emerso come, nel lungo termine (dopo i primi 30 giorni), non vi siano differenze significative, fra prima e dopo le procedure, nel rischio di ictus o embolia sistemica, di morte cardiovascolare e di morte da tutte le cause, anche se, dopo le procedure, si è rilevato un aumento delle ospedalizzazioni (HR: 2,01; 95% CI: 1,51-2,68; p< 0,0001),indipendentemente dal trattamento pre e post procedura effettuato dal paziente.. Infatti per quanto riguarda il confronto tra il trattamento pre e post procedura con rivaroxaban o con il warfarin, nessuna differenza è stata riscontrata in termini di ospedalizzazioni, di ictus o embolia sistemica e di morte. L'analisi ha permesso anche di evidenziare differenze nel ricorso alla cardioversione e all'ablazione tra i 45 Paesi coinvolti nello studio ROCKET AF. Rispetto ad America Latina e Asia, in Nord America e Europa Occidentale vi è stato un maggior ricorso a queste procedure in generale mentre nell'Europa dell'Est è stata maggiormente praticata la cardioversione farmacologica. Gli Autori ipotizzano che queste differenze siano dovute alla variabilità della pratica clinica locale, della percezione dei benefici legati al ripristino di un ritmo sinusale e della disponibilità delle procedure. bayer

Le implicazioni cliniche

Con questa nuova analisi, gli Autori ci confermano che, nei pazienti con FA non valvolare e a moderato o alto rischio di ictus, la terapia anticoagulante è necessaria sia prima che dopo la cardioversione o l’ablazione, sia che si utilizzi un antagonista della vitamina K, sia che si utilizzi un inibitore diretto del fattore Xa.

Nell’evidenziare la sostanziale uguaglianza negli outcome tra i pazienti in terapia con rivaroxaban e quelli con warfarin, gli Autori richiamano l’opportunità in definitiva di trial clinici dedicati sull’uso dei nuovi anticoagulanti orali nelle procedure di cardioversione o ablazione.

Bibliografia
Piccini JP, Stevens SR, Lokhnygina Y, et al. Outcomes after Cardioversion and Atrial Fibrillation Ablation in Patients Treated with Rivaroxaban and Warfarin in the ROCKET AF Trial. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 1998-2006.

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