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Fibrillazione atriale più malattia coronarica: dronedarone?

Una sotto analisi post hoc dello studio ATHENA conclude che la terapia con dronedarone riduce la mortalità e le ospedalizzazioni cardiovascolari anche nei pazienti con malattia coronarica stabile e fibrillazione atriale non permanente. Meno frequente la comparsa di una prima sindrome coronarica acuta. I risultati su Europace.

La malattia coronarica è comune tra i pazienti con fibrillazione atriale (FA). Tuttavia, le opzioni terapeutiche per il controllo del ritmo per questa categoria di pazienti sono limitate perché la malattia coronarica, oltre ad aumentare il rischio di eventi cardiovascolari, sembra favorire gli effetti pro aritmici dei farmaci antiaritmici. L’amiodarone è l’antiaritmico raccomandato che però presenta il limite dei ben noti effetti collaterali extracardiaci. Un’alternativa potrebbe essere il dronedarone, un derivato non iodinato dell’amiodarone, che ha proprietà elettrofisiologiche e farmacologiche simili all’amiodarone ma ha meno effetti collaterali.

Lo studio randomizzato ATHENA pubblicato nel 2009 aveva dimostrato nei pazienti con FA parossistica o persistente o flutter atriale e almeno un fattore di rischio per eventi tromboembolici, che la terapia con dronedarone (400 mg due volta al giorno) riduceva l’endpoint combinato di morte e ospedalizzazione per cause cardiovascolari, principalmente riducendo il numero dei ricoveri per FA, senza produrre un incremento della mortalità per tutte le cause. La recente analisi post hoc pubblicata su Europace aggiunge che un’analoga riduzione si osserva anche nella sottopopolazione dei pazienti con FA in terapia ottimale e coronaropatia.

Lo studio
La post-analisi ha preso in esame 1.405 dei 4.628 pazienti arruolati nel trial ATHENA con FA parossistica o persistente abbinata a una malattia coronarica. Durante il follow up di 2,5 anni, 668 pazienti avevano ricevuto dronedarone o i rimanenti 737 un placebo abbinato in doppio cieco. L’outcome primario era rappresentato dal tempo trascorso fino alla prima ospedalizzazione cardiovascolare o morte per qualsiasi causa. Mentre gli outcome secondari comprendevano morte per qualsiasi causa, morte cardiovascolare e ospedalizzazione cardiovascolare.

Nel follow-up di 2,5 anni l’outcome primario composito è stato raggiunto in 350 pazienti del gruppo placebo su 737 (47%) a fronte dei 252 su 668 (38%) del gruppo con dronedarone (HR = 0,73; 95% CI = 0,62-0,86; P = 0,0002] senza un significativo aumento nel numero degli eventi avversi. Gli autori aggiungono che una prima sindrome coronarica acuta è stata riscontrata in 42 pazienti del gruppo del dronedarone (6,29%) e in 67 del gruppo placebo (9,09%) (HR=0,67; 95% CI = 0,46-0,99; P = 0,04). Per quanto concerne il profilo di sicurezza, la frequenza di eventi avversi emergenti dal trattamento è risultata del 76,6% nel gruppo di pazienti con coranorapatia randomizzati al trattamento con dronedarone e del 73,3% nel gruppo del placebo, mentre quella di eventi avversi che hanno portato all’interruzione del trattamento è stata rispettivamente del 12,7% e dell’8,1%. Non sono state osservate differenze statisticamente significative nella comparsa di altre aritmie.

Conclusioni
“La ridotta mortalità e ospedalizzazione associata all’uso del dronedarone e il suo profilo di sicurezza sono in linea con gli esiti del principale trial ATHENA”, commentano gli autori su Europace. “Nell’insieme queste evidenze fanno del dronedarone un benvenuto nell’arsenale dei farmaci antiaritmici per i pazienti don FA persistente o parossistica e coronaropatia e una possibile alternativa all’amiodarone in questo sottogruppo di pazienti.” Interessante anche il risultato sulla riduzione del numero di eventi di sindrome coronarica acuta che potrebbero indurre a pensare a meccanismi sottostanti preventivi del dronedarone.

Restano però da indagare gli esiti dello studio PALLAS (Permanent Atrial Fibrillation Outcome Study Using Dronedarone on Top of Standard Therapy) in seguito ai quali nel 2011 sia l’EMA sia l’FDA hanno posto la controindicazione all’impiego di dronedarone nella FA permanente e ne hanno consentito l’uso solo nelle forme parossistiche e persistenti per il mantenimento del ritmo sinusale dopo la cardioversione.

Bibliografia Pisters R, Hohnloser SH, Connolly SJ, et al. Effect of dronedarone on clinical end points in patients with atrial fibrillation and coronary heart disease: insights from the ATHENA trial. Europace 2014; 16: 174-81. doi: 10.1093/europace/eut293

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