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FIRE AND ICE: il cryoballoon non è inferiore alla radiofrequenza

Il cryoballoon raggiunge l’obiettivo di non inferiorità nello studio di confronto diretto FIRE AND ICE presentato il 4 aprile durante la late-breaking session al 65° Congresso dell’American College of Cardiology e pubblicato contemporaneamente su The New England Journal of Medicine (1). La crioablazione è risultata paragonabile per sicurezza ed efficacia all’attuale tecnologia di riferimento per l’ablazione. 

Lo studio fornisce ulteriori evidenze cliniche per affermare che l’ablazione con il criopallone è un’opzione di trattamento sicura ed efficace, con tempi procedurali inferiori e più riproducibili. “Attraverso questo studio rigorosamente disegnato, abbiamo scoperto che la tecnologia basata sul catetere criopallone non solo è paragonabile all’ablazione con radiofrequenza (RF), ma offre anche importanti benefici alla procedura in termini di efficienza”, ha dichiarato il professor Claudio Tondo, direttore della Cardiologia al Centro Cardiologico Monzino e membro dello Steering Commettee dello studio. “La procedura con il criopallone, che rappresenta una tecnica ablativa più semplice e favorisce tempi procedurali ridotti, potrebbe permetterci di trattare un maggior numero di pazienti affetti da fibrillazione atriale (FA) al loro esordio.

Il FIRE AND ICE è il più grande studio clinico, randomizzato, multicentrico internazionale che confronta due tecniche di ablazione della FA: la crioablazione (ICE) con i cateteri a pallone, e l’ablazione con RF (FIRE) e il sistema di mappaggio tridimensionale con cateteri irrigati con o senza sensore di forza.

Lo studio ha arruolato complessivamente 769 pazienti in 16 istituti clinici in Europa. Tutti i pazienti con diagnosi di FA parossistica, avevano ricevuto almeno una terapia antiaritmica inefficace e sono stati seguiti fino a 33 mesi dopo l’ablazione (media = 1.54 anni). Lo studio ha raggiunto il suo endpoint primario sull’efficacia, dimostrando la non-inferiorità del criopallone, utilizzato senza sistemi di mappaggio tridimensionale, rispetto ai cateteri per ablazione con RF, utilizzati con sistemi di mappaggio 3D, nel ridurre gli episodi di aritmie e la necessità di terapie antiaritmiche e/o ri-ablazione (p=0.0004) (figura 1).

Figura 1. FIRE & ICE
Figura 1. FIRE & ICE

Lo studio ha, inoltre, raggiunto il suo endpoint primario sulla sicurezza in merito ai tempi di insorgenza di episodi di morte per qualsiasi causa, di ictus/TIA per qualsiasi causa o di eventi avversi seri relativi al trattamento (p=0.24): le due tecnologie hanno entrambe una bassa incidenza di complicanze (figura 2).

Figura 2. Risultati dello studio FIRE & ICE
Figura 2. Risultati dello studio FIRE & ICE

Il criopallone ha dimostrato tempi procedurali inferiori (media=124 minuti) rispetto al braccio di trattamento con RF (media=141 minuti; p=0.0001), mentre i tempi di fluoroscopia sono stati inferiori con i cateteri a RF (media=17 minuti con RF; media=22 minuti con criopallone; p=0.0001).

I risultati dello studio FIRE AND ICE dimostrano clinicamente che l’ablazione con criopallone è una sicura, efficace e semplice opzione di trattamento in confronto con l’attuale standard di trattamento con terapia RF. Assodato che in circa la metà dei pazienti con diagnosi di FA la terapia farmacologica risulta inefficace (2), il FIRE AND ICE potrebbe avere un impatto sulla gestione di questa popolazione largamente non trattata.

Con il supporto non condizionato di
Medtronic

Disegno dello studio

  • Il FIRE AND ICE è uno studio controllato, prospettico, gruppo-parallelo, randomizzato, aperto, con valutazione dell’outcome in cieco, multicentrico.
  • Le componenti dell’endpoint primario di efficacia sono il tempo tra l’ablazione e il primo episodio di recidiva, o di necessità di un terapia antiaritmica e/o di ri-ablazione.
  • L’endpoint primario di sicurezza è una combinazione di numero di episodi di morte per qualsiasi causa, di ictus/TIA per qualsiasi causa o di eventi avversi seri relativi al trattamento.
  • Lo studio ha utilizzato un criterio di non-inferiorità, che è spesso utilizzato per dimostrare che una recente tecnologia è paragonabile ad un’altra tecnologia esistente e attualmente accettata.
  • Sono stati analizzati come endpoint secondari anche i dati procedurali, la qualità della vita, il tipo di sedazione, l’ablazione del flutter e i tempi di sopravvivenza.

Selezione del paziente e follow-up
Il FIRE AND ICE è un’importante componente nella crescente evidenza clinica che sottolinea i benefici del sistema Arctic Front Advance nel trattamento di un’ampia popolazione di pazienti affetti da fibrillazione atriale parossistica (paroxysmal atrial fibrillation, PAF).

  • Lo studio ha randomizzato 769 pazienti tra i sistemi di ablazione con catetere Criopallone Arctic Front™ e catetere a RF ThermoCool.
  • Tutti i pazienti avevano diagnosi di PAF sintomatica e refrattaria ai farmaci.
  • I principali criteri di selezione comprendono PAF sintomatica con 2 o più episodi documentati nei 12 mesi precedenti l’arruolamento.
  • I pazienti avevano provato uno o più farmaci antiaritmici (classe I o III) con documentata inefficacia.
  • Età compresa tra 18 e 75 anni.
  • I partecipanti allo studio provenivano da 16 paesi in Europa.
  • Rispetto ad altri studi nell’ambito dei dispositivi medici e della FA, il FIRE AND ICE ha una forte rappresentanza di pazienti di sesso femminile: nel braccio di trattamento con criopallone, il 41% dei pazienti è di sesso femminile; nel braccio di trattamento con RF, il 37% dei pazienti è di sesso femminile.
  • Il rigoroso follow-up del paziente è stato guidato dalle line guida e include visite regolari in ospedale, monitoraggio settimanale ed in caso di sintomi, follow-up telefonico e partecipazione al questionario sulla qualità della vita.

Risultati principali
Efficacia
Lo studio ha raggiunto il suo endpoint primario sull’efficacia, dimostrando la non inferiorità dei cateteri Criopallone Arctic Front®, rispetto ai cateteri per ablazione con RF ThermoCool®, nel ridurre gli episodi di aritmie e la necessità di terapie antiaritmiche e/o ri-ablazione (p=0.0004).

Sicurezza
Il FIRE AND ICE ha raggiunto il suo endpoint primario sulla sicurezza in merito ai tempi di insorgenza di episodi di morte per qualsiasi causa, di ictus/TIA per qualsiasi causa o di eventi avversi seri relativi al trattamento (p=0.24).

Efficienza
I criopalloni Arctic Front hanno costantemente dimostrato tempi procedurali totali inferiori rispetto al braccio di trattamento con RF (p=0.0001).
Il criopallone utilizza un refrigerante per creare lesioni circonferenziali e contigue al fine di ottenere l’isolamento delle vene polmonari. Non richiede l’utilizzo di un sistema di mappaggio tridimensionale, riduce la complessità della procedura.
L’ablazione con RF utilizza il calore e richiede l’utilizzo di un sistema di mappaggio tridimensionale così come applicazioni punto-punto per raggiungere l’isolamento delle vene polmonari.
Ulteriori endpoint secondari saranno presentati ai prossimi congressi medici.

Il criopallone è stato utilizzato ad oggi in oltre 180.000 interventi effettuati in più di 50 paesi nel mondo. Il sistema Arctic Front Advance® è approvato in Europa per il trattamento di tutte le forme di FA refrattaria ai farmaci.

Bibliografia
1. Kuck KH, Brugada J, Fürnkranz A, et al.  for the FIRE AND ICE Investigators. Cryoballoon or Radiofrequency Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation. N Engl J Med. April 4, 2016DOI: 10.1056/NEJMoa1602014
2. Prystowsky EN, Benson DW, Fuster V, et al. Management of patients with atrial fibrillation. A Statement for Healthcare Professionals. From the Subcommittee on Electrocardiography and Electrophysiology, American Heart Association. Circulation 1996; 93: 1262–77.

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