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Gli esiti clinici delle revisioni dei dispositivi impiantabili: inquadriamo il problema

Uno studio osservazionale retrospettivo italiano pubblicato sull’ultimo numero di Europace valuta gli outcome clinici delle complicanze post-impianto di device per il controllo del ritmo che richiedono una revisione chirurgica del dispositivo.

Negli ultimi anni si è registrato un incremento notevole di impianti di device per il controllo del ritmo che, parallelamente, ha portato ad un aumento di complicanze che richiedono una sostituzione o revisione del device impiantato. Nel complesso gli eventi sfavorevoli correlati all’impianto del device oltre ad avere delle implicazioni economiche possono influire sull’outcome clinico del paziente. Ma non è chiaro in quale misura influiscano perché sono ancora scarse le valutazioni degli esiti clinici a lungo termine delle complicanze post-procedurale correlate sia all’impianto di device, sia alle procedure necessarie per l’up gradingdel sistema di stimolazione e sia per la sostituzione elettiva del dispositivo.

Ad aggiungere delle nuove evidenze in questa area grigia dell’aritmologia è uno studio osservazionale retrospettivo italiano pubblicato sull’ultimo numero di Europace. A firma di Pietro Palmisano e colleghi dell’Unità Cardiologica dell’Ospedale Cardinale G. Panico di Tricase e dell’Unità Operativa Cardiologia dell’Universitaria di Bari, lo studio ha valutato la natura e l’incidenza delle complicanze che hanno richiesto una revisione chirurgica nei pazienti sottoposti a impianto in due centri aritmologici italiani ad alto volume, nel periodo tra gennaio 2006 e marzo 2011.

Lo studio

L’analisi retrospettiva ha preso in esame 2671 procedure eseguite nei due centri, nel periodo considerato, in 2648 pazienti con un età media di 74 + 11 anni (range 17-101 anni). Di queste procedure 1511 erano impianti de novo di device ( 959 di pacemaker, 310 di ICD, 242 di dispositivi biventricolari), 1043  sostituzioni di device (631 di pacemaker e 403 di ICD e CRT-D) e le rimanenti 126 comprendevano interventi di up grading del sistema di stimolazione.

Nel corso di un follow-up mediano di 27 mesi sono state valutate attentamente le seguenti complicanze che possono incorrere dopo le procedure iniziali: il tamponamento cardiaco, il pneumotorace, infezioni del device, ematomi di tasca, decubito del dispositivo, il dislocamento degli elettrocateteri, il malfunzionamento dell’elettrocatetere o del generatore. Come misure degli outcome a lungo termine sono stati scelte: la mortalità legata alle complicanze, il numero di revisioni chirurgiche, la necessità di procedure complesse (ad esempio: impianto di catetere epicardico con chirurgia invasiva ed estrazione transvenosa di elettrocateri), il numero di riospedalizzazioni e i giorni addizionali di ricovero ospedaliero.

I dati raccolti nei due centri hanno evidenziato che nell’arco del follow-up la revisione chirurgica a seguito di complicanze si era resa necessaria nel 4,8%  dei pazienti (incidenza di complicanze: 2,8 % per anno). Le causa di revisione più frequente erano state il riposizionamento di elettrocateteri dislocati (31,3%) e le infezioni (26,8%), a seguire il malfunzionamento dell’elettrocatetere e l’ematoma di tasca.

I picchi più alti di complicanze erano stati riscontrati nel primo anno del follow-up a causa dell’alta frequenza di eventi avversi precoci. L’incidenza di complicanze nell’impianto pacemaker, di ICD e di CRT-D è stata rispettivamente del 1,7%, 3,5% e 9,5% per procedura-anno, mentre l’incidenza di complicanze nella sostituzione di device e negli interventi di up grading del pacing dell’1,7% e del 6,1% per procedura-anno.

Gli autori riportano sulla rivista Europace che la procedura a più alto rischio di complicanze era stata l’impianto di CRT (odds ratio: 6,6; P > 0,001) che ha registrato le più alte percentuali di revisioni chirurgiche sia per dislocazione di elettrocateri sia per infezioni da device.

Relativamente agli outcome è stato rilevato un numero significativamente maggiore di ospedalizzazioni correlate al device (2,3 + 0,6 vs 1,0 + 0,1;  P , 0,001) e di giorni di trattamento ospedaliero (15,7 + 25,1 vs 3,6 + 1,1; P, 0,001) per i pazienti che avevano presentato delle complicanze.

Conclusioni

Tra tutte le procedure per il controllo del ritmo con device quella che presenta il più alto rischio di complicanze che richiedono una revisione chirurgica è la terapia di resincronizzazione,. Il dislocamento del catetere e le infezioni del device sono le complicanze più frequenti che insorgono dopo l’impianto e che richiedono un intervento chirurgico.

L’analisi retrospettiva ha evidenziato che la comparsa di complicanze da device si traduce in un peggioramento degli outcome clinici e ad un incremento delle ospedalizzazione (+ 5%) e dei giorni di ricovero (+ 13%) a cui consegue un impatto negativo in termini economici.  “Pertanto – commentano  Palmisano e colleghi – durante l’impianto e nel corso del follow-up dovrebbe essere fatto ogni sforzo per minimizzare l’incidenza di queste complicanze. A tal fine, è giustificato lo studio costante di nuove strategie preventive.”

Bibliografia

Palmisano P, Accogli M, Zaccaria M, et al. Rate, causes, and impact on patient outcome of implantable device complications requiring surgical revision: large population survey from two centres in Italy. Europace 2013;  15: 531-40 .

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