Notizie e commenti

La rete delle neurocardiologie

Il 30 e 31 gennaio scorso si è svolto a Roma il II Congresso nazionale de “La Rete delle Neurocardiologie” organizzato dall’Area AIAC Interazioni Cuore-Cervello con il patrocinio dell’Italian Stroke Organization.

La rete delle neurocardiologie italiane è nata con l’intento di promuovere la formazione di gruppi di collaborazione specialistica in ambito neurovascolare e cardio-aritmologico nelle strutture sanitarie che sono sede di Stroke Unit abilitate alla cura riperfusiva dell’ictus cerebrale.

Anche quest’anno, il congresso è stato il luogo d’incontro dei centri italiani partecipanti agli studi italiani SAFFO e OPTION, e – cosa importante – è stato anche un’agorà sui principali argomenti della neurocardiologia per una crescita culturale che si ottiene solo con il confronto e ampliando l’orizzonte delle rispettive discipline di appartenenza. Dunque, un congresso non solo indirizzato ad aritmologi e neurologi vascolari ma anche ai clinici; un programma multi- e interdisciplicare non soltanto su ictus cardioembolico, nuovi anticoagulanti e procedure interventistiche ma anche gestione delle sindromi coronariche acute e scompenso cardiaco in stroke unit, diagnosi differenziale clinica tra sincope ed epilessia, disautonomia cardiovascolare e parkinsonismi, RMN nei pazienti portatori di dispositivi impiantabili e morte improvvisa nel paziente epilettico (SUDEP).

A detta dei partecipanti un congresso ben organizzato con oratori di grande esperienza che, senza sovrapposizioni o ripetizioni, hanno trattato gli argomenti cardine della neurocardiologia clinica con il riuscito intento di consegnare riflessioni e soluzioni per la pratica quotidiana. La risposta del pubblico c’è stata: aula piena con più di 220 presenze, senza cali di partecipazioni nelle sessioni del tardo pomeriggio e 42 centri italiani rappresentati.

Di cosa sì è parlato

I temi delle relazioni sono stati un focus sugli snodi decisionali di un ideale percorso pratico diagnostico terapeutico che intercetta il paziente a diversi livelli: dall’insorgenza acuta della malattia di interesse neurocardiologico, come nel caso dell’ictus, alla prevenzione di eventi fatali nelle condizioni croniche, come nel caso della SUDEP.

Le relazioni di apertura – moderate dal Presidente dell’Italian Stroke Organization, Gian Franco Gensini, e dal co-chairman dell’area AIAC Interazioni Cuore-Cervello, Fabrizio Ammirati – sono state di diritto riservate alla presentazione degli studi Crystal AF, SAFFO e OPTION. Molto è già stato detto su questi studi. Crystal AF e SAFFO sono studi clinici di intervento che hanno utilizzato il loop recorder impiantabile invece del follow-up convenzionale per l’identificazione della fibrillazione atriale, su popolazioni di pazienti sopravvissuti rispettivamente ad un primo ictus ischemico criptogenetico e a un ictus aterotrombotico o lacunare. OPTION è invece uno studio prospettico osservazionale su una vasta coorte di pazienti che non interferirà con la usuale pratica clinica nella gestione del paziente con ipotesi di embolia paradossa da forame ovale pervio.

Il Crystal AF, pubblicato la scorsa estate sul New England Journal of Medicine, e gli studi SAFFO e OPTION (ongoing) hanno molte differenze tra loro. Tuttavia i tre relatori dei tre studi, nell’ordine Tommaso Sanna, Stefano Strano e Pompilio Faggiano, hanno lanciato un messaggio univoco: l’ictus ischemico è una malattia complessa e i diversi sottotipi eziologici non sono a compartimenti stagni; se è vero che più di una causa può coesistere e concorrere ad un primo evento ischemico, così solo nella metà dei casi una recidiva ictale si dimostra essere dello stesso tipo etiologico del primo ictus ischemico.

Un messaggio corroborato nella successiva relazione di Giuseppe Boriani sul burden di fibrillazione atriale e rischio di ictus che ha portato numerosi argomenti di riflessione sull’assenza di un rapporto temporale tra episodio di fibrillazione atriale ed evento ictale, ponendo l’accento sull’importanza dell’impatto complessivo dell’aritmia piuttosto che sulla durata del singolo episodio. L’ipotesi dello studio SAFFO è che la combinazione dei fattori rischio cardiovascolare espongano questi pazienti al rischio di fibrillazione atriale nel corso degli anni successivi, quindi influenzando l’incidenza di recidiva di ictus; d’altra parte la presenza di fibrillazione atriale, probabilmente, configura un profilo trombotico di elevato rischio rispetto ai soggetti che non hanno questa aritmia. Per questa via si ritorna, dunque al concetto che in un paziente con un alto punteggio di rischio anche parossismi di pochi minuti di fibrillazione atriale possono avere una rilevanza clinica.

Questi pazienti hanno un’indicazione assoluta all’anticoagulazione. Dalle magistrali presentazioni di Maurizio Melis, Gianluca Botto, Giuseppe Di Pasquale e Giuseppe Micieli è ormai confermata la preferenza per i NAO non solo in termini di efficacia ma anche riguardo alla sicurezza d’impiego, come testimoniato nel mondo reale dai registri già disponibili.

Congresso nazionale Rete di neurocardiologie

Passando agli altri argomenti trattati nelle sessioni del congresso, di estremo interesse pratico è stata la relazione sulla RMN nei pazienti portatori di pacemaker e defibrillatori dell’igegnere Giovanni Calcagnini dell’Istituto Superiore di Sanità: la tecnologia e le conoscenze ci sono ma, come spesso accade, la normativa non segue a ruota il progresso e quindi molti centri radiologici potrebbero opporre resistenze anche nel caso di protesi che hanno ottenuto la certificazione per la RMN.

Tra i temi prettamente di neurocardiologia clinica vanno ricordati gli interventi di Carlo Colosimo, un’autorità nel campo della malattia di Parkinson e dei parkinsonismi, dell’epilettologa Anna Teresa Giallonardo e del brillante aritmologo interventista Leonardo Calò che ha parlato delle nuove possibilità di trattamento delle sincopi neuromediate cardioinibitorie offerte dall’ablazione dei gangli vagali in atrio destro. Sull’argomento della disautonomia cardiovascolare nei parkinsonismi, Colosimo ha voluto porre in risalto la precocità del danno neurovegetativo rispetto alla comparsa dei sintomi motori della malattia neurodegenerativa e di come la disautonomia condizioni pesantemente la prognosi non solo sul piano funzionale e della qualità di vita ma anche in termini di mortalità cardiovascolare.

È noto l’aumento dei casi di morte improvvisa nei pazienti con atrofia multisistemica. Il problema dell’individuazione dei casi a rischio di morte improvvisa è stato affrontato dalla Giallonardo, parlando di diagnosi differenziale e di inter-relazioni tra sincope ed epilessia. Nella sua relazione di grande interesse clinico-pratico, la collega ha chiarito che le relazioni tra i due quadri clinici non si esauriscono con le sincopi erronamente confuse con le crisi epilettiche ma riguardano anche le sincopi che inducono la crisi (anoxic epileptic seizure) e anche le più rare ictal bradycardia syndrome, cioè crisi epilettiche che inducono la sincope. La relazione è stata corredata da altrettanti casi clinici filmati che hanno aperto la discussione al problema della SUDEP a cui è seguita una puntuale relazione del patologo forense Antonio Oliva con numerosi spunti per la ricerca clinica su questo argomento, divenuto molto presente in letteratura.

Dietro le quinte

Il congresso ben riuscito testimonia il lavoro dell’Area AIAC Interazioni Cuore-Cervello e dei suoi due co-chairman. Un ringraziamento particolare va al neurologo Danilo Toni, coordinatore della rete italiana ictus per il trattamento trombolitico e membro esperto dell’AIAC Interazioni Cuore-Cervello, che è stato ispiratore e attore di un processo che ha dato vita alla spontanea aggregazione di centri costituiti dai neurologi vascolari e dai loro consulenti cardiologi per facilitare studi clinici, formazione e migliorare le competenze di neurocardiologia clinica nelle stroke unit.

Stefano Strano
Co-chairman Area Cuore-Cervello dell’AIAC

La rete delle neurocardiologie 2015

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