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BRUISE CONTROL: warfarin senza sospensione

La strategia di continuare il warfarin al momento dell’intervento per pacemaker o ICD riduce considerevolmente l’incidenza di ematoma della tasca rispetto al bridging con eparina. Lo conclude lo studio BRUISE CONTROL pubblicato sul NEJM.

Pochi giorni dopo la pubblicazione su Pacing and Clinical Electrophysiology dell’editoriale in cui Serge Barold, Michael Giudic e Begt Hertweg chiedono di aggiornare le linee guida sulla gestione perioperatoria della terapia anticoagulante nell’impianto di pacemaker/ICD, sul New England Journal of Medicine esce il trial BRUISE CONTROL, che dimostra come la non sospensione del warfarin sia sicura e risulti in una ridotta incidenza di ematomi della tasca (3,5%) rispetto al bridging con eparina (16%). Il lo studio clinico, i cui risultati sono stati contemporaneamente annunciati all’Heart Rhythm di Denver, è stato interrotto prematuramente per la manifesta superiorità del warfarin.

Si stima che fra il 14% e il 35% dei pazienti che vanno incontro all’impianto di pacemaker o ICD richiedano una terapia anticoagulante a lungo termine. Le attuali linee guida ACCP aggiornate al 2012 raccomandano per i pazienti a rischio tromboembolico moderato o alto la sospensione del warfarin 5 giorni prima di un intervento chirurgico maggiore, e la sostituzione con eparina non frazionata o preferibilmente a basso peso molecolare. Numerosi studi retrospettivi hanno però segnalato un’alta incidenza di ematomi della tasca (17-31%) collegati all’utilizzo di eparina dopo l’intervento; gli ematomi possono prolungare l’ospedalizzazione, ritardare la ripresa della terapia anticoagulante orale (TAO) con aumentato rischio di tromboembolie oltre ad aumentare di 6 volte le complicanze infettive locali.

D’altro canto il rischio di tromboembolia nel periodo di sospensione perioperatoria della TAO non è trascurabile, essendo stimato fra lo 0,4 e lo 0,8% per i portatori di protesi mitralica, e almeno pari allo 0,16% per la fibrillazione atriale non valvolare. Diversi centri hanno quindi iniziato a eseguire gli interventi senza sospendere il warfarin, ma la sicurezza e l’efficacia di questa strategia non è a oggi documentata. 2 studi prospettici randomizzati di piccole dimensioni hanno mostrato incidenza simile di ematomi (7,8 vs 8%) o non hanno reclutato un n° sufficiente di pazienti per stabilire un confronto.

Lo studio

Lo studio BRUISE CONTROL, condotto in 17 centri in Canada e 1 in Brasile, ha randomizzato in aperto pazienti 668 candidati a impianto di pacemaker e ICD, a rischio tromboembolico moderato/alto (> 5%/anno), a trattamento ininterrotto con warfarin o alla sospensione e bridging con eparina (non frazionata o a basso peso molecolare a discrezione degli investigatori).

L’end-point principale era l’incidenza di ematoma della tasca clinicamente rilevante (inteso come: causa di prolungata ospedalizzazione, di sospensione della terapia anticogulante, o richiedente evacuazione), come giudicato da investigatori ignari del trattamento assegnato. Per l’intervento era accettato un valore di INR (international normalized ratio) non superiore al limite raccomandato per l’indicazione alla TAO (3 per la fibrillazione atriale 3,5 per le protesi valvolari); nel gruppo bridging si utilizzava enoxaparina alla dose di 1 mg/kg 2 volte al giorno, con ultima somministrazione 24 ore prima dell’intervento, o eparina in infusione sospesa 4 ore prima; entrambe riprese 24 ore dopo l’intervento, mentre il warfarin era ricominciato la sera dell’intervento.

Lo studio è stato interrotto a una analisi ad interim pre-pianificata al 66% degli arruolamenti. L’end-point si è verificato in 12/343 pazienti (3,5%) nel gruppo warfarin ininterrotto contro 54/338 pazienti (16,0%) nel gruppo bridging con eparina (rischio relativo 0,19, intervallo di confidenza 0,10-0,38; P < 0,001).

Complicazioni chirurgiche maggiori ed eventi tromboembolici furono rari e non significamente differenti fra i due gruppi: un caso di tamponamento cardiaco e un infarto miocardico nel gruppo bridging a eparina; 1 ictus e 1 TIA nel gruppo warfarin ininterrotto. Fattori negativamente correlati all’incidenza di ematoma furono: l’assegnazione al gruppo on-warfarin (rr 0,16) e, sorprendentemente, la presenza di diabete (rr 0,48); correlazione positiva per la terapia con ASA (2.04).

Conclusioni

Gli autori concludono che la strategia di continuare il warfarin al momento dell’intervento per pacemaker e ICD riduce considerevolmente l’incidenza di ematoma della tasca rispetto al bridging con eparina. Non commentano l’incidenza di eventi tromboembolici nel gruppo on-warfarin, e su questo si potrà discutere.

Guido Rossetti
SC Cardiologia ASO S. Croce e Carle, Cuneo
AIAC Piemonte e Valle d’Aosta

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Bibliografia

Birnie DH, Healey JH, Wells GA, et al. Pacemaker or defibrillator surgery without interruption of anticoagulation. N Engl J Med 2013; 2013; 368: 2084-93 DOI:10.1056/NEJMoa1302946

Barold SS, Giudici M, Herweg B. Uninterrupted warfarin therapy for the implantation of cardiac rhythm devices. Pacing Clin Electrophysiol 2013; 36: 537–40 DOI: 10.1111/pace.12096

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